守护泌尿健康，重视术前感染风险评估与抗菌治疗

2024-12-05 18:01:18 来源：今报在线小 中

编者按│泌尿外科手术部位感染（SSI）是泌尿外科操作与手术最常见的并发症，属于医疗相关的感染（HAI），是感染控制的重要内容之一。如何预防相关感染对患者的治疗、生存质量及预后至关重要。我们有幸邀请到北京同仁医院的乔庐东教授、南昌大学第一附属医院郭炬教授和上海市第一人民医院邵怡教授，共同探讨泌尿外科围术期的感染管理、泌尿感染的治疗策略，以及相关抗生素药物的临床应用，并为未来的实践提供指导。

Q1 邵怡教授：临床实践中，泌尿外科医生做手术都会用到抗菌药物。围手术期应用抗菌药物的主要目的是什么？

乔庐东教授：泌尿外科围手术期抗菌药物应用的目的包含两个方面：

治疗性抗菌药物应用：患者术前存在尿路感染，要先通过抗菌药物把目前的感染治疗好，才可以保证手术的安全；

预防性抗菌药物应用：患者目前没有明确的感染状态，通过围手术期的抗菌药物应用来预防术后的感染性并发症

Q2 邵怡教授：临床上如何评估患者的感染风险？

郭炬教授：术前评估患者发生围手术期感染的危险因素，包括全身危险因素和泌尿外科局部危险因素。

全身危险因素：包括高龄、长期卧床、营养不良等；对于其中可控的基础状态，术前需要积极纠正；

泌尿外科相关局部危险因素：包括术前反复泌尿系感染、长期留置尿路引流管、存在尿路梗阻、泌尿系结石及涉及肠道的手术等。局部危险因素可导致尿路病原菌数量增加、携带多重耐药菌概率增大及尿路防御屏障减退，造成手术相关感染发生率升高。但上述泌尿外科局部危险因素术前往往难以完全控制，因此围手术期抗菌药物的应用时机、种类和持续时间也需要酌情调整。

Q3 邵怡教授：在完成对患者感染风险的评估，并进行术前准备时，对于抗菌药物的具体使用有什么建议？

乔庐东教授：中国未制定泌尿外科抗菌药物应用的规范，而是采用美国CDC的标准，但国内外在抗菌药物的选择、品种以及细菌耐药谱方面与国外情况存在显著差异。国内泌尿外科领域细菌谱的耐药状况较为严重，并且国内球菌的比例显著高于国际水平。因此，在围手术期抗菌药物的选择上，应基于国内细菌谱和耐药状况，除了一二代头孢菌素和氟喹诺酮类药物外，还推荐使用磷霉素氨丁三醇等药物。在《泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识（2019版）》中明确指出，在经尿道前列腺切除术、高危因素的膀胱镜检等情况下，除了氟喹诺酮类和一二代头孢菌素外，还应考虑使用药敏数据更优、局部药物浓度和组织浓度更高的药物，如磷霉素氨丁三醇。

Q4 邵怡教授：《泌尿系感染诊断治疗指南（2022版）》提出了尿路制剂，对尿路制剂的临床应用有什么看法和建议？

乔庐东教授：我们一般更倾向于选择广谱抗菌药物，如氟喹诺酮类药物，但其也可用于呼吸道感染、皮肤软组织感染等多种情况下，增加耐药风险。

尿路制剂包括呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇，这两种药物在尿液中都有非常高的浓度，但在其他组织中的浓度并不高，非常适合治疗尿路感染。因此，它们被归类为尿路制剂。尿路制剂的提出有助于规范抗菌药物的应用，在发挥最大的临床效果的同时不被滥用，延缓耐药性的出现。

Q5 邵怡教授：临床上对患者进行术前评估时，会发现有些患者术前已经存在感染的情况。对于这样的患者，应怎样做术前准备？如何使用抗菌药物？

郭炬教授：术前尿病原学检查有助于确定感染状态和制定治疗方案。推荐尿培养与尿常规一起进行，并根据情况选择血常规、C反应蛋白等检查。无症状菌尿患者术前应使用抗菌药物以降低术后并发症。在药敏结果未知时，不推荐广谱抗菌药物治疗。应根据药敏结果和药代学特性选择经肾脏排泄、尿中浓度高的药物，如磷霉素、特定头孢菌素、氟喹诺酮类药物和呋喃妥因。不推荐使用尿中浓度低的抗菌药物。

Q6 邵怡教授：对于无症状菌尿患者，抗菌药物具体应该用多长时间？

郭炬教授：下尿路手术如经尿道膀胱肿瘤电切和前列腺增生于术，在手术前一天晚上或于术前开始目标抗菌药物治疗，术后持续时间不超过48小时。对于上尿路结石患者，术前根据药敏试验结果建议应用1周以上的目标性抗菌药物；术后如无全身感染或局部感染加重表现，抗菌药物治疗持续时间原则上不超过48小时。

Q7邵怡教授：对于其他患者，如有症状尿路感染合并结石的患者，存在全身症状、尿路刺激症状，这类患者的抗菌药物应如何选择？

乔庐东教授：对这类合并外科因素的感染进行治疗时，我们在应用抗菌药物的同时，还需进行外科干预以解除梗阻。一旦梗阻被解除，我们的抗菌药物选择范围将相对更广，且需要根据患者的实际情况来决定，例如我们可能会选择碳青霉烯类药物来进行重症治疗。

如果只是有症状的尿路感染，通常按照复杂性尿路感染的治疗原则进行选择。口服药物中，我们可以选择尿液浓度高的药物，如磷霉素氨丁三醇，或者是西他沙星、阿莫西林/克拉维酸加酶抑制剂等。疗程一般参照复杂性尿路感染的治疗，大约7至10天，然后就可以进行相应的手术。

Q8 邵怡教授：对于无症状且术前尿培养阴性的患者，泌尿外科术前的抗菌药物应如何应用？

郭炬教授：本组患者术前无需抗菌药物治疗，推荐围手术期抗菌药物使用二代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇或氟喹诺酮类预防，术前单剂口服、静脉均可，必要时第2天清晨追加一剂，术后如无感染性并发症则总疗程≤24 h。

专家介绍

乔庐东教授

首都医科大学附属北京同仁医院

副主任医师博士

首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科