破解结石与感染困局：为泌尿系结石患者围术期感染控制找到最佳治疗路径之术前准备

2024-12-05 17:40:54 来源：今日热点网小 中

编者按│泌尿系结石是泌尿外科领域最常见的疾病之一。随着现代医疗技术的发展，尿路结石的治疗方法多种多样，经皮肾镜取石术 ( PCNL) 和经输尿管镜/软镜碎石术 (URSL) 也成为上尿路结石常用的治疗方法。然而，感染仍然是泌尿系结石患者常见的并发症。为破解结石与感染困局，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院郑军华教授、复旦大学附属中山医院郭剑明教授、上海市第十人民医院许云飞教授和上海市第一人民医院邵怡教授，围绕泌尿系结石患者围术期感染问题，从病因、诊断、治疗到预防，进行全面而深入的探讨。

术前准备：全面评估危险因素，分层开展抗菌治疗

Q1 邵怡教授：对于将进行泌尿系结石手术的患者，我们在术前要做哪些准备工作？

郑军华教授：我们在泌尿系结石手术前应该对患者进行全面的评估，以识别感染的高危因素。包括糖尿病史、免疫功能低下、肾功能不全、神经源性膀胱、术前近期有结石相关发热病史、长期留置尿路引流管、尿白细胞或亚硝酸盐阳性、结石负荷大，如鹿角形结石、中重度肾积水、影像学检查不除外肾积脓、感染性结石等。

Q2 邵怡教授：对于有感染高危因素的结石患者，我们术前要做哪些准备？需要做哪些检查进行评估？术前抗菌药物该如何准备？

郭剑明教授：针对这些患者，术前应使用抗菌药物治疗，必要时配合输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，以达到最大限度降低手术野细菌负荷、保证手术安全的目的。一般术前要做尿常规检查，尿亚硝酸盐阳性时需做细菌培养。临床上要根据细菌培养结果来指导用药，未出结果前可经验性使用抗菌药物。可以参照复杂性尿路感染抗菌药物的推荐，如磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、左氧氟沙星、西他沙星或阿莫西林/克拉维酸等，依患者情况不同疗程推荐3~7d。

Q3 邵怡教授：我们做泌尿系结石手术前应该都会推荐做尿培养。如果有些患者术前没有高危因素，但是尿培养是阳性的。对于这一类患者的术前准备有什么建议？在抗菌药物的选择以及使用时间该如何考虑？

许云飞教授：术前尿培养阳性，但是没有明显的症状，这些患者称为无症状菌尿。术前必须进行无症状菌尿(ASB)的筛查和治疗。

这类患者应该依据培养细菌学及药敏试验结果选择经肾排泄、尿药浓度高的口服或静脉抗菌药物，应用7d以减少细菌负荷，不必强求根除菌尿，只需明显降低菌落计数。围手术期药物选择应基于最近尿培养结果，术后无感染则使用不超过48小时。2022版《泌尿系感染诊断治疗指南》中提到，磷霉素主要以原形经尿液和粪便排出。该药物口服后在尿液中浓度高，持续作用时间长，常常作为一线的选择。

Q4 邵怡教授：对于感染风险为低危的结石患者，我们术前应该怎么样去考虑？

郑军华教授：低危组的是指患者没有寒颤发热，术前尿培养阴性，不具备高危组的全身和局部感染的高危的因素。对于这些患者来说，术前不需要用抗菌药物治疗，推荐围手术期抗菌药物使用二代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇或氟喹诺酮类预防，术前单剂口服、静脉均可，必要时第2天清晨追加一剂，术后如无感染性并发症则总疗程≤24 h。

Q5 邵怡教授：大部分泌尿结石患者只是表现为疼痛，但是在临床上也会碰到一部分患者结石梗阻后引起发热。那对于这部分患者，我们应该考虑怎么样治疗？

郭剑明教授：这类患者尿液常规甚至尿培养不一定能够找到细菌，但是根据发热症状，可以判断存在感染的情况。感染性手术要以引流为主，进行分期治疗。这类患者一定要在全身应用广谱的抗菌素的同时，积极引流，尽早引流。同时留取标本做细菌培养和药敏试验，后期依据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物，所有针对结石的治疗都要在全身感染控制后再考虑进行。

Q6 邵怡教授：进行引流治疗后，控制感染是特别重要的一个环节。那对于结石梗阻发热的患者在引流以后，如何合理应用抗菌药物？

许云飞教授：在选择抗菌药物的时候，建议按照患者有无脓毒血症休克表现选择抗菌药物。如无脓毒性休克表现，则倾向于经验性应用抗肠杆菌科抗菌药物。如存在脓毒性休克表现，应考虑革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的必要性。

一项前瞻性研究纳入600例泌尿系统结石患者。根据是否发生尿路感染分为非感染组、感染组，结果显示：发生20.67%尿路感染的患者中，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌占比分别为68.42%、28.07%、3.51%。而在主要革兰阴性菌中，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢他啶耐药率高，铜绿假单胞菌对头孢唑林、氨苄西林、头孢曲松耐药率高。主要革兰阳性菌中，粪肠球菌对庆大霉素、青霉素G、红霉素耐药率高。屎肠球菌对庆大霉素、红霉素、青霉素G耐药率高。而最新CHINET 2023耐药报告显示，磷霉素对革兰阳性菌粪肠球菌、屎肠球菌的耐药率仅为4%和33.7%。对革兰阴性菌大肠埃希菌的耐药率仅5.2%

Q7 邵怡教授：在进行引流及抗菌药物治疗后，很好地控制了患者的症状，但泌尿结石还没处理。对于这类患者何时选择二期手术？

郑军华教授：这些患者需要等待感染的症状和感染的相关指标（如体温、白细胞计数、降钙素原、白介素6等）转为正常或稳定后，再进行二期手术。

围手术期抗菌药物的选择，要依据患者最近一次尿和血细菌培养的阳性结果。如两者结果不一致，则以血培养结果为依据；如血培养结果为常见的皮肤污染菌，则以尿培养结果为依据。术后无感染则抗菌药物使用不超过48小时。

专家介绍

郑军华教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

主任医师、2级教授

现任上海交通大学医学院附属仁济医院党委书记

上海市政协委员

国家卫健委药事管理与药物治疗学委员会副主任委员

上海市医院协会医疗质量安全委员会副主任委员

上海市医院协会医院文化建设专委会主任委员

中华医学会泌尿外科专科分会副主任委员

上海市医学会泌尿外科专科分会前任主任委员

获得国家卫生健康突出贡献中青年专家

上海市领军人才，上海市优秀学术带头人

上海市卫生系统优秀学科带头人

国务院特殊津贴和吴阶平泌尿外科医学奖获得者

从事泌尿外科工作近 40年，成功研制了肾和多器官保存液，并实现成果转化，填补了国内空白。在肾移植患者的排斥反应、病理性损伤和肾移植前后性激素、性功能和生育能力领域做了大量的前瞻性和标志性工作。近十多年来一直致力于肾癌的微创和浸润转移的分子学、基因学机制和转化医学研究。曾荣获全国优秀党员，全国抗疫先进个人，上海市最美科技工作者，上海市先进工作者，白求恩好医生，以第一完成人获得国家教育部科技进步一等奖1项，上海市科技进步二等奖2项，上海市医学科技一等奖1项，上海市医学科技二等奖3项，以第六完成人获得国家科技进步二等奖1项。